Læsetid: 3 Minutter
Interview og tekst af Bjarne Ledet Larsen
Tobias Bøggild-Damkvist fra Type1 – Tænketank for Diabetes har loopet i et års tid. Efter at han i mange år slet ikke kunne forlige sig med tanken om at have en pumpe siddende på kroppen, har han taget springet, ikke bare til pumpebehandling, men også til at loope.
Han sammensætter selv sit behandlingsudstyr og vælger selv den software og de algoritmer, der styrer det fysiske udstyr. Måden at behandle på er udviklet af og til brugere, og verden over præsterer brugere resultater, der får diabeteslæger til at hæve øjenbrynene og tabe kæben.
Tobias siger selv, at det ikke er for alle, men for ham har det betydet mindre arbejde med diabetes, altså færre diabetesrelaterede opgaver i dagligdagen og meget bedre resultater.
Måden at behandle sin diabetes på, går også under navne som LOOP, Artificial Pancreas System og Automated Insulin Delivery.
I bund og grund gør de det samme, nemlig det at man ”looper”. I Danmark bliver looping brugt af cirka 200 mennesker med type 1 diabetes.
Jeg interviewer Tobias over telefonen. Han er en travl mand, så efter en forsinkelse på et kvarter fordi et skype-møde trak ud, spørger jeg ham som noget af det første:
Hvordan han plejer at definere looping, når folk spørger ham om, hvad det der looping egentlig er for noget?
“Jeg plejer at sige, at jeg har taget godkendt medicinsk udstyr, og så har jeg lagt nogle andre styresystemer oven på. Grundlæggende bruger jeg bare godkendt medicinsk udstyr på en ny måde. Jeg har ikke hacket noget, jeg har ikke gjort noget ulovligt. Folk spørger også om det ikke er farligt. Nej, det er det ikke, men det er selvfølgelig komplekst. Men man kan sige, at helt generelt er det farligt at være i insulinbehandling. Insulin er et af de syv lægemidler, hvor der sker flest utilsigtede skader i sundhedsvæsenet. Men hvis man har gode backup-systemer, gode overvågningssystemer, så har man en meget bedre kontrol.
Jeg har så valgt at tage ansvar og fuldstændig kontrol over min behandling, og det er også en vigtig pointe i forhold til DIY (Do It Yourself). Jeg har altid taget ansvar for min sygdom, men nu gør jeg det også reelt og teknisk. Jeg behøves ikke være låst af software- begrænsninger fra Abbott, Medtronic eller Insulet”. fortæller Tobias.
Hvad består dit udstyr af?
“Lige nu kører jeg et setup med min Omnipod pumpe og en Freestyle Libre sensor, (sammen med pumpen) og så bruger jeg to stykker tredjepart software.
Det ene er en app der hedder Spike, og det andet er et stykke software, der hedder LOOP. Spike har den kæmpe fordel, at den kan læse Libre (men også andre sensorer).
Det betyder, at jeg selv kan kalibrere Libre, og så bliver den altså bare meget, meget bedre.
LOOP gør at jeg kan binde det hele sammen, og at pumpen kan reagere på blodsukkerværdierne. De her brugerbyggede apps har jeg kørende på en Iphone 6.”
Spike appen er skabt af brugere. Spike appen er kun for Mac og Iphone brugere. Brugerne lægger gratis software ind i appen, som alle kan bruge eller sammensætte.
Softwaren (algoritmer) gør at sensor, Iphone, AppleWatch og insulinpumpe kan arbejde sammen.
Softwaren automatiserer behandlingen udfra de data (blodsukre), der kommer fra sensoren og udfra de mål brugeren har sat op.
Tobias viser sin arm med Omnipod insulinpumpen til højre.
Til venstre ses Freestyle Libre Flash sensoren med Miao Miao sat ovenpå.
Miao Miaoen henter automatisk blodsukrerne fra Tobias hver 5. minut og sender dem til Spike appen med de personlige algoritmer i Tobias´ telefon.
Tobias samler sine blodsukre som data på sin Iphone. Han sammensætter selv algoritmen, der behandler de mange blodsukredata.
Baseret på de seneste timers blodsukre og det nuværende blodsukker laver algoritmen hver 5. minut en ny 30 timers midlertidig basalrate.
Tobias taster kulhydrater ind til mad, som han plejer, men det automatiserede loop-system er ekspert i at korrigere, fordi det får 300 blodsukre i døgnet og korrigerer med en ny midlertidig basalrate hver 5. minut.
3-30-300
“Den kæmpestore forskel i forhold til gamle dage er, at jeg dengang kæmpede en kamp bare for at få målt blodsukker en 2-3 gange i døgnet. Så fik jeg en sensor for nogle år siden, og så kunne jeg lige pludselig begynde at overvåge mit blodsukker. Det var lige før, at jeg fik stress af at tjekke mit blodsukker 30 gange i døgnet.
Nu har jeg 300 automatiserede målinger i døgnet, og jeg kan bare kigge på mit applewatch på målingerne, når jeg har behov for det. De 300 målinger gør at pumpen bliver opdateret med en ny midlertidig basal hvert femte minut” fortæller Tobias.
Egentlig har Tobias to systemer kørende på samme tid. I baggrunden på pumpen har han et klassisk pumpesetup som de fleste pumpebrugere har, med basalrater osv. Hvis looping-systemet af en eller anden grund sætter ud, går det almindelige pumpesystem i gang helt af sig selv. Det primære system som Tobias bruger, er dog looping systemet som kører 24 timer i døgnet.
“Jeg har ikke fjernet den klassiske pumpebehandling. Jeg har bare bygget oven på den. Det er vigtigt at sige, at jeg har den sikkerhed, at hvis looping-systemet sætter ud, så kører pumpen efter 30 minutter tilbage til at køre klassisk pumpebehandling.”
Hvordan er DIY eller looping opstået?
“Diabetes er en sygdom, hvor du er din egen behandler 99.7 procent af tiden, og du sidder altså med medicin, der kan slå dig ihjel, og du skal selv styre det og du skal selv klare det. Så kombinationen med at du grundlæggende har ansvaret selv, og at du registrerer alt, så er der ikke langt til at spørge, hvordan man kan bruge alle de her data på en bedre måde” fortæller Tobias.
Globalt startede det med et spørgsmål
Som med så mange andre nye globale tendenser, begyndte looping blandt brugere i USA, og udviklingen af de nye gør-det-selv systemer tog virkelig fart i midten af 10´erne, hvor
CGM´erne blev mere og mere udbredt i USA. Brugerne begyndte at stille naturlige undrende spørgsmål til, hvad CGM´erne egentlig kunne og ikke kunne.
Spørgsmål som ”hvorfor kan den ikke give alarmer?”, ”hvorfor kan jeg ikke trække de data ud som den samler undervejs?”.
Nightscoutbevægelsen og Wearenotwaiting-bevægelsen blev født, og brugerne lavede forums på nettet, hvor de kunne dele erfaringer. Inden længe var det lykkedes nogle brugere at hive data ud af det fysiske udstyr og lave algoritmer, der kunne håndtere data, så det løste deres behov for at skabe et stabilt blodsukker, give alarmer, lave overvågning og meget mere. Tobias fortæller:
“Her de seneste år har vi set en eksplosion af initiativer og idéer til nye måder at bruge pumperne på. Groft sagt har det samlet sig om 3 hovedsystemer, der alle handler om at lave en feedbacksløjfe Loopet stiller automatisk spørgsmål som ”hvad er dit blodsukker og hvad skal din pumpe gøre ved det”, og algoritmen giver dig automatisk svaret, altså, hvad der skal gøres, for at dit blodsukker bliver som du ønsker.”
Hvordan fungerer det i praksis?
“Det fungerer på den måde, at Libre måler mit blodsukker hvert femte minut, MiaoMiao sender blodsukkeret til algoritmen, som hvert femte minut lægger en ny midlertidig basal ind på pumpen.
Hvert femte minut kommer der en ny midlertidig basal som baserer sig på, for det første mit aktuelle blodsukker, hvordan det har ligget de seneste par timer og hvordan algoritmen forventer at det ligger de næste par timer, ud fra hvad jeg har indtastet af kulhydrater, plus en korrektionsfaktor ud fra hvordan mit blodsukker har udviklet bagud.
Det er jo noget af det fedeste ved det her system, at det er automatiseret, men også, at hvis jeg gætter forkert eller glemmer at taste kulhydrater, jamen så er der en algoritme, der ligger og korrigerer for, hvordan det rent faktisk ser ud, ud fra hvad dit blodsukker gør”, fortæller Tobias.
De 3 hovedsystemer
- Det ældste af de tre systemer hedder OPEN APS, og er det system, der ifølge Tobias kræver mest programmering og teknologisk kunnen.
- Så findes der ANDROID APS, der som navnet antyder, er lavet til Android telefoner, og udviklet som et meget pædagogisk system, hvor man skal kunne trin 1 før man kan gå videre til trin 2.
- Det tredje og måske mest brugte system er LOOP, som er et mac/Iphone-baseret system. Det kan kun bruges på Iphone, men i og med at det er det system, som har flest brugere, er det også det system du kan få mest hjælp til i diverse forums på nettet.
Loopingprocessen
De grå marked
Som person med diabetes i Danmark, der gerne vil optimere sin egenbehandling via looping vil man utvivlsomt støde ind i det mærkelige faktum, at du ikke kan købe det udstyr du har lyst til som privatperson.
Fx er det ikke muligt at købe noget så simpelt som en sensorbaseret blodsukkermåler som Libre, hvis du er privatperson.
Det betyder, at diabetesbrugere bliver tvunget ud på det grå marked, hvilket selvfølgelig øger både den økonomiske risiko, men også sikkerhedsrisikoen ved at købe på et ureguleret marked.
Hvordan reagerede dit ambulatorium på at du begyndte at loope?
“Til at starte med blev de ret overraskede, da det gik op for dem, at jeg havde startet mig selv op i pumpebehandling og samtidig kom og sagde, at jeg gerne ville have en bevilling og i øvrigt var begyndt at loope. Heldigvis er de sundhedsansatte inde på Steno Diabetes Center Copenhagen gode mennesker, så da de så resultaterne,var de nysgerrige på den gode måde.
Jeg er fortrinsvis blevet mødt medanerkendelse, faglig nysgerrighed og positiv dialog om de kliniske outcomes og data. I Type1 – Tænketank for Diabetes hører jeg fra andre steder i landet, at det ikke er alle, der bliver mødt med åbne arme, hvis de kommer og siger, at de ønsker at loope.
Jeg har hørt om forældre til børn med diabetes som er blevet truet med at blive indberettet til kommunen for omsorgssvigt, hvis de gik i gang med at loope, så man skal være forberedt på, at man godt kan møde modstand i systemet.”
Er det på grund af sikkerhedsspørgsmål man kan møde modstand?
“Ja, man kan godt blive mødt af den der holdning; det er jo farligt. Folk er jo døde af det. Nej, det er de ikke. Der har været én indberettet case med en person, der er blevet hospitalsindlagt på grund af at have doseret sig selv forkert.
Det er jo ikke loop, der er farligt, det er det ikke at have styr på sin behandling, der er farligt, så man skal have respekt for det. På den anden side er det, der kommer fra gør-det-selv miljøet bygget af folk, der selv lever med diabetes.
I medicotech-industrien bygger man ikke ting, for at de kun skal være sikre, men også for at de kan blive godkendt.
I gør-det-selv miljøet er algoritmerne ikke udviklet for at tilfredsstille hverken økonomi eller godkendelser, men udviklet med det ene formål at løse praktiske problemer i det levede liv med diabetes. Det betyder ikke, at der ikke kan gå noget galt, for det kan der med alt. Du er nødt til at have et bevidst forhold til udstyret og risikoen.”
Hønen eller Ægget – skaber vi eller kopierer vi
Netop sikkerhedsspørgsmålet ser ud til at være det afgørende punkt for sundhedsvæsenet. De fem nye Steno-centre i Danmark er her kommet i et dilemma. På den ene side sværger de til at behandlingstilbud skal være evidens-baserede, på den anden side vil Steno-centrene gerne være internationalt førende, nyskabende og skabe patientcentreret diabetesbehandling i verdensklasse. Og netop looping som behandlingsform er essensen af patientcentreret nyskabende behandling, der allerede pt. kan dokumentere verdensklasseresultater.
The Open Project
“Af samme grund er der fornylig startet et stort brugerdrevet fælleseuropæisk studie ”The Open Project”, som undersøger alt om looping. Så hvad er det, der får de sundhedsansatte til at tøve. Kodeordet er evidens. Sundhedssystemet mangler en garanti for, at sikkerheden er i orden. Selv om systemerne er sat sammen af godkendte komponenter (insulinpumpe og CGM), så er det samlede system med appen og RileyLink ikke godkendt. Godkendelsen af medicinsk udstyr foregår blandt andet ved mange sikkerhedstest, og det der bekymrer pumpebehandlere er, at udstyret ikke er sikkerhedstestet”, fortæller Linda Raimond, pumpesygeplejerske på Steno Diabetes Center Copenhagen (SDCC).
Linda står i spidsen for en undersøgelse på SDCC, der afdækker, hvilke oplevelser og dilemmaer pumpebehandlere og brugere af systemerne står over for i hverdagen.
Real World Evidence
Et af de dilemmaer er fx at brugerne på den ene side ikke har brug for sundhedsvæsenets evidens-stempel for at loope. På den anden side vil de gerne have, at flere brugere får glæde af de fremragende resultater som de selv nyder godt af. Samtidig er det nuværende evidens-stempel med til at udbygge kløften mellem resourcestærke brugere og resourcesvage brugere, forstået på den måde, at uden evidens, er det kun de brugere, der selv kan betale udstyr, som kan loope.
De sundhedsansatte sidder her med den økonomiske magt, og det er måske på tide at diskutere om påvisning af evidens, som det har foregået i årtier, måske kandokumenteres på nye hurtigere måder. En af de nye måder, der i sundhedskredse bliver diskuteret, er den såkaldte Real World Evidence. Her påviser man evidens fra data hentet fra virkelighedens verden, og ikke fra randomiserede kontrolforsøg.Så er der måske en chance for at evidens-påvisning kan holde trit med udviklingen af looping-systemer, og dermed sikre både brugere og sundhedsansatte.
Looping-guideline – ikke fælles
Af samme grund har Steno Diabetes Center Copenhagen i 2019 udarbejdet en retningslinje vedrørende brugen af ikke-myndighedsgodkendt Do-It-Yourself (DIY)-medicinsk udstyr i behandlingen af diabetes. Linda Raimond fra SDCC fortæller:
“I retningslinjen står der blandt andet, at sundhedsansatte ikke kan rådgive om behandling, der specifikt relaterer sig til brugen af DIY medicinsk udstyr, men at brugen ikke skal udelukke personen for at få den bedst mulige støtte. Retningslinjen er i gang med at blive implementeret, og førnævnte undersøgelse skulle gerne gøre os klogere på om loopingbrugerne så oplever at få den bedst mulige støtte og hvad behandlerne tænker i mødet med brugerne.”
Jeg spørger Linda Raimond, om retningslinje-dokumentet så gælder for alle fem Steno-centre.
“Nej, det gælder kun for Steno Diabetes Center Copenhagen”, fortæller Linda.
Har I overvejet at det kunne være smart, at retningslinjen gjaldt for alle fem Steno-centre.
Har I som centre snakket sammen om at finde fælles fodslaw, når det gælder retningslinjer i forhold til looping og brugere, der looper?
“Jeg ved faktisk ikke om der er blevet talt om at finde fælles fodslaw i forhold til retningslinjen, men os, der arbejder med insulinpumper og møder dem, der looper, har talt om, hvad vi skal gøre, når vi møder dem. Her er det blevet valgt at lave et skriv i journalen hvor der står at patienten bruger ikke-myndighedsgodkendt DIY medicinsk udstyr, og at vi ikke kan rådgive i brugen af det, men at vi gerne vil støtte patienterne i deres egenbehandling.”
Er I som sundhedsansatte bekymrede, fordi der ikke er klinisk validerede studier og fordi looping-behandlingen ikke er godkendt, og I derfor ikke har jeres ryg fri, hvis I støtter den?
“Vi vil gerne vide, at systemet er helt sikkert, og hvis noget går helt galt med teknikken, at vi ved, hvem der har ansvaret dvs. insulinpumpe eller kontinuerlig glucosemåler-producenten.”
Har I en bekymring om, at I for loopingbrugerne så måske bliver overflødige?
“Det er et godt spørgsmål, og kan jo få os til at reflektere over vores rolle i loopingbrugernes behandling. For vi ser jo nok ofte os selv som sparringspartnere i forhold til de valg man tager i sin behandling, og her vælger brugerne jo helt selv.
Vi er selvfølgelig adgangen til pumper og sensorer, og man skal have en del penge, hvis man helt selv vil stå for sin behandling. Og vi må jo ikke opfordre til at loope, hvis brugerne spørger. Måske ser vi ikke dem der looper i ambulatoriet, måske er det dem der udebliver, fordi de simpelthen ikke synes diabetesbehandlingen er god nok. Men det er også noget af det undersøgelsen går ud på – altså at finde ud af hvad loopingbrugerne forventer af os, og om de tænker vi bliver overflødige.”
Gennem mine samtaler med henholdsvis looping-brugeren Tobias og diabetessygeplejersken Linda bliver det mere og mere tydeligt for mig, at de to parter er rimelig langt fra hinanden, men at de egentlig gerne vil hinanden.
De er som indbyggerne i Berlin i 70´erne, adskilt af en mur, hvor de kunne stå på hver side og råbe til hinanden og ønske at de kunne mødes og samarbejde.
Jeg spørger Tobias, om han tror, atsundhedsvæsenet nogensinde kommer til at tilbyde looping som behandlingsform.
Tror du det bliver standardbehandling at loope?
“Det kommer lidt an på, hvad der sker med den generelle udvikling i pumpesystemerne. I bedste fald kan vi håbe på, at der opstår et nyt mellemmarked, hvor algoritmerne begynder at blive sat fri, og industrien begynder at åbne for, at man kan bruge tredjepartsprodukter til at styre.
Det er drømmescenariet, men om det sker, er måske mere tvivlsomt. Vi skal nok mere håbe på, at de kommercielle systemer kommer tættere og tættere på at lave et reelt closed loop. Tandem er nok dem der er længst fremme, men jeg gider jo ikke vente 3-4 år, når jeg med mit nuværende looping-system kan holde et langtidsblodsukker på 47-48, og samtidig bruge mindre tid på sygdommen. Hvorfor skulle jeg vente. Det er jo nu og her jeg lever mit liv.”
Som om tilfældets øjeblik ligesom vil understrege Tobias` sidste sætning, kan jeg høre Tobias´ søn Moritz komme buldrende ind ad døren i hjemmet i Ølstykke, med krav om pålægschokolade-madder, nærvær og liv, der skal leves.
